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Factores de riesgo de la lumbalgia crónica

Factores de riesgo de la lumbalgia crónica

La lumbalgia o dolor en la zona lumbar es posiblemente la dolencia más frecuente del ser humano, pues raro es el individuo que no experimenta algún episodio de dolor agudo (lumbago) a lo largo de su vida. Como proceso médico, el dolor lumbar es también una de las consultas más frecuentes por patología del aparato locomotor tanto en Atención Primaria como en Especializada, donde por su naturaleza multidisciplinar con frecuencia es objeto de un «peloteo» entre los distintos especialistas implicados en el tratamiento: traumatólogo, reumatólogo, rehabilitador, neurocirujano y en ocasiones el psiquiatra.

Por su duración se distinguen tres tipos de lumbalgia:

  • - Aguda: menos de seis semanas
  • - Subaguda: entre seis semanas y tres meses
  • - Crónica: más de tres meses

En cualquier parte de nuestro cuerpo, el dolor agudo es «bueno» porque actúa como señal de alarma de una lesión o enfermedad, ayuda a localizarlas y obliga a tratarlas. En cierto modo es un mecanismo de defensa del organismo frente a las numerosas patologías que pueden atacarlo. Una vez tratada la causa, el dolor agudo cede sin necesidad de administrar calmantes.

El dolor crónico, por el contrario, es «malo» porque ha perdido esa función de alarma que favorece la curación para convertirse en un sufrimiento estéril que deteriora la calidad de la vida y llega a amargar la de muchos pacientes. El dolor crónico constituye por sí mismo una enfermedad de difícil tratamiento y las Unidades de Dolor Crónico son con frecuencia la última parada de un proceso asistencial rayano en el desahucio.

En este artículo nos ocuparemos de los factores que favorecen la cronificación del dolor lumbar. La lumbalgia crónica consiste en un dolor sordo, intermitente o continuo, uni o bilateral, que puede aliviarse o agravarse con ciertas posturas o actividades y  acentuarse unas veces por la noche y otras al despertar. En general son las posiciones estáticas las que se hacen penosas, llegando a ser intolerables en ocasiones. A diferencia de la lumbalgia aguda, no irradiada (lumbago) o irradiada por una o ambas extremidades inferiores (lumbociatalgia), la crónica es compatible con una buena movilidad.

Podemos distinguir dos grandes causas de la lumbalgia crónica:

  •  - La lumbalgia pura, de aparición insidiosa, traduciendo, en general, un desequilibrio estatodinámico del raquis.
  • - La lumbalgia residual, como secuela de un accidente discal agudo (lumbago o ciática)

El dolor crónico en la parte baja de la espalda no siempre se debe a una alteración física de la columna vertebral. Actualmente se han comenzado a estudiar los factores que se asocian a un mayor riesgo de padecer dolores duraderos e incluso permanentes de espalda. Son los siguientes:

  1. Sobrepeso, probablemente por el aumento de carga que conlleva para la columna vertebral.
  1. Alta estatura: el dolor de espalda es más frecuente entre quienes son más altos, por el aumento de carga sobre la columna vertebral
  1. Flexo-extensión repetida de la columna:
  • Probablemente el principal mecanismo sea el aumento de la presión que se produce en el interior del disco intervertebral al flexionar la columna. Sí en ese momento se carga peso y se endereza la columna, la presión en la parte posterior del disco se incrementa tanto que puede físurarlo o romperlo, produciendo una hernia discal. Ese proceso puede ocurrir de una vez, si el esfuerzo es intenso, pero suele producirse por un mecanismo de acumulación; cada flexión inadecuada va aumentando el impacto del núcleo pulposo en la envuelta fibrósa del disco, erosionándola hasta fisurarla o romperla.
  • Además del disco, también la musculatura se sobrecarga al mantenerse inclinado hacía adelante. Esa postura se mantiene esencialmente por la tensión controlada de la musculatura paravertebral, glútea e isquiotíbial, que impide que el cuerpo caiga hacia adelante. Cuanto mayor es el ángulo de flexión, mayor el esfuerzo que debe realizar la musculatura lumbar y menor el número de segmentos que lo hacen.
  • Estudios mecánicos demuestran que la sobrecarga discal y muscular es mayor si la inclinación se hace con las piernas estiradas, y menor si se flexionan las rodillas y se mantiene la espalda recta.

4. Torsión o rotación de la columna. Por la forma de las vértebras, la columna cervical puede rotar más que la dorsal, y ésta más que la lumbar. Probablemente, la repetición de rotaciones excesivas en la columna lumbar puede sobrecargar la articulación facetaria y la musculatura, e incluso tal vez también el disco, especialmente si se hace cargando peso.

5. Esfuerzos, por un mecanismo de sobrecarga, y especialmente si se realizan en posturas de flexo-extensión o rotación.

  • Un esfuerzo muy intenso puede provocar dolor de espalda. Si la musculatura es muy potente, se lesiona antes que el disco intervertebral. En ese caso el dolor provocado por la lesión muscular dolorosa pero benigna y que suele resolverse por sí misma en unos días, evita que se mantenga el esfuerzo y protege el disco   intervertebral.   Sí   la   musculatura     no    es suficientemente potente, el disco intervertebral puede lesionarse a la vez que la musculatura.
  • La repetición de esfuerzos excesivos, aunque no tremendamente intensos, puede provocar dolor de espalda por la acumulación de pequeñas lesiones en el disco intervertebral, la articulación facetaria o la musculatura.
  • Un esfuerzo excesivo no significa siempre cargar peso; la adopción de posturas inadecuadas puede sobrecargar la musculatura o las estructuras de la columna vertebral. Si las posturas inadecuadas se mantienen suficiente tiempo o se repiten con frecuencia pueden causar dolor de espalda por un mecanismo de sobrecarga aunque no conlleven cargar peso.

6. Vibración, probablemente por un triple mecanismo:

  • La vibración conlleva acortamiento y alargamiento rápido de la musculatura, lo que podría facilitar su contractura.
  • La vibración aumenta cíclica y rápidamente la carga en el disco intervertebral y la articulación facetaria.
  • la vibración provoca directamente la activación de los nervios del dolor en el ganglio espinal.

7. Falta de potencia, resistencia o entrenamiento de la musculatura de la espalda, por varios mecanismos:

  • Sí la musculatura es potente y armónica, el reparto de la carga es correcto y se disminuye el riesgo de padecer contracturas o sobrecargas musculares.
  • Cuanto mayor es la potencia y resistencia muscular, mayor es la resistencia estructural a la carga.
  • En condiciones normales, la musculatura duele antes que las demás estructuras de la espalda, de forma que alerta de su posible lesión. Si la musculatura es poco potente, ese mecanismo no funciona eficazmente.
  • En condiciones normales, la musculatura informa de la posición en el espacio. Cuando la musculatura está poco entrenada esa fuente de información es defectuosa, de forma que se adoptan posturas incorrectas sin ser consciente de ello.

8. Sedentarismo, probablemente por un doble mecanismo:

  • El mantenimiento prolongado de la postura de sentado conlleva la pérdida de fuerza de la musculatura abdominal y paravertebral, lo que expone la espalda a que pequeñas sobrecargas por esfuerzos o posturas causen dolor.
  • El mantenimiento de esa postura, especialmente cuando no se adopta adecuadamente, incremento notablemente la presión en el disco intervertebral, facilitando su degeneración o lesión.

9. Haber padecido episodios previos de dolor de espalda.

  • Los estudios científicos demuestran que una vez que un paciente ha tenido un episodio de dolor de espalda, es muy probable que tenga otras en el futuro. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que en la mayor parte de los pacientes se repiten crisis dolorosas de vez en cuando, sin que eso signifique necesariamente que esté empeorando o que se haya vuelto a lesionar la espalda.
  • Este hecho podría explicarse por varios motivos: 
  • Quienes padecen una crisis suelen tener uno o varios factores de riesgo, relacionados con su tipo de vida o características propias. Salvo que se adopten medidas específicas, que no siempre son fáciles cambios de hábitos, ejercicio etc., es probable que esos factores de riesgo sigan exponiéndoles a nuevos episodios.
  • Los estudios científicos demuestran que el dolor de espalda provoca la contractura del músculo mediante un mecanismo neurológico, y que el músculo recibe menos riego sanguíneo mientras está contracturado. Eso puede facilitar que vuelva a contracturarse en el futuro y provoque nuevas crisis de dolor.
  • los estudios. científicos demuestran que, si el dolor de espalda limita la actividad durante cierto tiempo, aparece fácilmente una atrofia de la musculatura. la atrofia de la musculatura puede hacer más vulnerable la columna y dificultar que se adopten correctamente las posturas lo que a su vez puede aumentar el riesgo de padecer nuevos episodios dolorosos.
  • Un mecanismo neurológico explica que si las células que perciben el dolor en la médula y el cerebro se mantienen activadas durante cierto tiempo, aumenta la facilidad con la que se activan en el futuro, de forma que pequeños estímulos pueden volver a provocar dolor. De hecho, si su activación dura suficiente tiempo, tienden a quedarse activadas aunque desaparezca el estímulo doloroso que las activó inicialmente; en ese caso el dolor persiste aunque desaparezca su causa inicial.

10. Tabaquismo.

Aunque los estudios coincidían en señalar que el dolor de espalda es más frecuente entre fumadores que entre no fumadores, durante mucho tiempo se cuestionó la influencia del ,tabaco porque no se conocía el mecanismo que pudiera explicarlo. Se atribuía a que los fumadores suelen hacer trabajos físicos con mayor frecuencia, al ser de un nivel sociocultural inferior al de los no fumadores. Sin embargo, los estudios científicos han demostrado que el efecto nocivo del tabaco sobre el riesgo de padecer dolor de espalda se mantiene con independencia del nivel sociocultural, y su influencia se intenta explicar por:

  • La irrigación del disco intervertebral. Ya en condiciones normales, en un sano, el núcleo pulposo no tiene irrigación y la envuelta fibrosa recibe poca sangre. En el fumador, la circulación es peor y podría empeorar todavía más la irrigación de la envuelta fibrosa, lo que podría acelerar su degeneración o facilitar su lesión.
  • La tos. El fumador suele toser más que el no fumador. La tos aumenta la presión en el disco intervertebral y lo somete a vibración, lo que aumenta su riesgo de degeneración o lesión.
  • La musculatura. Los fumadores suelen estar en peor forma física que los no fumadores, y tener menor y peor musculatura, lo que podría facilitar la sobrecarga de las estructuras vertebrales y la aparición de dolor de espalda.

11. Estrés, probablemente por un doble mecanismo:

  • El estrés puede alterar la percepción del dolor, haciendo más fácil percibirlo.
  • Se acepta que el estrés puede provocar el aumento del tono muscular y facilitar la aparición de contracturas, aunque los estudios en los que se ha comparado la actividad eléctrica del músculo en pacientes estresados y no estresados han aportado resultados contradictorios.

12. La actitud ante el dolor:

Los estudios disponibles reflejan que los pacientes que han padecido dolor de espalda pueden reaccionar de dos formas distintas:

  1. Unos (los “evasivos“) se asustan por el dolor y temen por su futuro, pensando erróneamente que cada vez que noten una molestia en la espalda significa necesariamente que su lesión se está agravando. Por eso descansan mucho, evitan la actividad física, esperan pasivamente a que el dolor mejore, y suelen abusar de los medicamentos especialmente los calmantes.
  2. Otros (los “combativos“) no temen por su futuro y confían en que el dolor va a ir mejorando o que, si no es así, podrán adaptarse a él. Llevan una vida tan normal como pueden, se mantienen activos y van a trabajar, evitando sólo aquello que realmente el dolor les impide hacer y no asustándose si en algún momento notan una molestia pasajera.

Los estudios disponibles demuestran que, en comparación a los evasivos, los “combativos” tienen menos riesgo de volver a padecer dolores de espalda y que, si aparecen, éstos duran menos.

Estos hechos se explican por varios motivos: 

  • En primer lugar, por aspectos psicológicos; los “evasivos” tienden a obsesionarse con su dolor y a interpretar que las molestias pasajeras que puedan sentir en un momento dado reflejan una lesión sería. Por ello se estresan lo que supone un riesgo adicional para su espalda. Además, se angustian y deprimen con mayor facilidad, lo que hace que tiendan a magnificar todavía más el dolor que sienten.
  • Además, desde el punto el punto de vista físico, el exceso de reposo y la falta de actividad tiene a acelerar la pérdida de potencia y resistencia muscular, haciendo su espalda más vulnerable a la sobrecarga y facilitando el riesgo de que el dolor reaparezca o se perpetúe.
  • Insatisfacción. los estudios realizados en el ámbito laboral reflejan que la insatisfacción con el puesto de trabajo aumenta el riesgo de padecer dolor de espalda e incremento el período de baja. Desde el punto de vista médico, y al margen de consideraciones laborales, el mecanismo que puede explicar su influencia podría ser doble:
  1. Un mecanismo similar al del estrés.
  2. La somatización inconsciente de la insatisfacción vital en forrna de dolor de espalda.

13. Algunos tipos de personalidad.

  • Algunos estudios sugieren la existencia de características psicológicas propias de los pacientes con dolor de espalda crónico, que son distintas a las de enfermos con otras afecciones crónicas. Estos tipos de personalidad facilitarían la somatización o la obsesión por el dolor de espalda, que se convertiría en el centro de la vida del paciente. Aunque los métodos de investigación utilizados en algunos estudios no permiten determinar si esas alteraciones son causa o consecuencia de la cronicidad del dolor, otros sugieren que ciertos tipos de personalidad podrían facilitar la perpetuación del dolor.
  • Por otra. parte, y aunque no hay estudios científicos al respecto, los pacientes con dolor de espalda suelen decir,con frecuencia que empeoran con los cambios de tiempo. Una explicación podría ser la variación de la presión atmosférica. En el interior de las articulaciones, incluyendo la articulación facetaria, hay vacío (presión cero). Ese vacío facilita que los huesos se mantengan juntos. El descenso de la presión atmosférica podría causar un efecto de succión que, agravara la eventual inflamación existente en la zona. Eso explicaría que el dolor apareciera o se agravara al disminuir la presión atmosférica es decir, unas horas antes de que cambiara el tiempo.

Como decíamos al principio, el tratamiento de la lumbalgia crónica debe ser multidisciplinar, una labor de equipo en el que los diferentes especialistas colaboran en lugar de quitarse de encima una patología incómoda, compleja y sin duda difícil de tratar con éxito. En ARTROS TRAUMATÓLOGOS contamos con ese equipo cohesionado de profesionales médicos expertos en las diferentes modalidades terapéuticas de la patología lumbar: médica, rehabilitadora y quirúrgica.

 

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Traumatología del esquí

Traumatología del esquí

Para los amantes de esquiar, lanzarse nieve abajo es uno de los mayores placeres de la vida, pero esta actividad física a medias entre el entretenimiento y el deporte, como todas, entraña riesgos. El más frecuente es sufrir una lesión del sistema músculoesqueletico. Generalmente se admite que el riesgo traumático que entraña la práctica del esquí alpino es moderado y se estima en un 0,3 por ciento (tres lesionados por mil esquiadores) similar al del ciclismo, por ejemplo, y desde luego muy inferior al del fútbol, pero siempre que se esquíe por donde es debido. La imprevisibilidad de los descensos libres o fuera de pista pueden causar accidentes tan trágicos como el degollamiento por un cable de Luis Alfonso de Borbón, la asfixia por avalancha del príncipe Friso de Holanda o los traumatismos craneales por chocar contra un árbol (Sonny Bono) o una roca (Michael Schumacher). No obstante, de las veinte muertes ocurridas en España practicando esquí el alpino o el más peligroso snowboard durante los últimos diez años, siete fueron por avalancha y la mayoría ocurrieron en estaciones de esquí. En relación con los miles de aficionados que lo practican, la cifra es muy baja, las consecuencias más frecuentes de las caídas en la nieve son quemaduras solares, contusiones y esguinces y, en el peor de los casos, fracturas o lesiones articulares como luxaciones o roturas de ligamentos, cuya incidencia ha ido reduciéndose con la mejora de los equipos.

 

Los principales factores de riesgo de sufrir una lesión son el sexo (más alto en mujeres), la inexperiencia, la edad (más en los jóvenes), la falta de forma física y la nieve (dura o primavera). Las lesiones de la pelvis y las extremidades inferiores son más propias del esquí alpino, mientras las de las extremidades superiores (hombro, codo, muñeca) ocurren más practicando snowboard por el reflejo instintivo de amortiguación de las caídas extendiendo los brazos hacia el suelo. El esquí de fondo puede ocasionar lesiones no producidas por caídas, como lumbalgias y lesiones musculotendinosas por microtraumatismos repetidos.

 

Las lesiones traumáticas de importancia más frecuentes son, de mayor a menor:

 

-        Lesiones de la rodilla: suponen casi el 40%, las más graves son las roturas meniscales y de ligamentos, sobre todo la del cruzado anterior, que exige un compleja reparación quirúrgica y una larga recuperación.

-        Lesiones del hombro: luxaciones (de la cabeza humeral y acromioclavicular), desgarros musculares del manguito rotador y fracturas de clavícula.

-        Lesiones del tronco: fracturas de vértebras y costillas, fracturas de pelvis.

-        El “pulgar del esquiador” es el arrancamiento de un importante ligamento estabilizador producido por un tirón de la correa del palo enganchada en el dedo, que requiere reparación quirúrgica.

-        Los traumatismos craneofaciales y las fracturas de muñeca son más frecuentes en el esquí sobre tabla.

 

La máxima médica de prevenir más que curar también es aplicable al esquí, y entre las medidas preventivas destacan:

 

-        Una buena preparación física, que exige practicar ejercicio durante de todo el año.

-        Preparación técnica, que incluye un buen aprendizaje impartido por un monitor

-        Ejercicios de calentamiento y flexibilización antes de esquiar

-        Material básico adecuado y un equipamiento completo que incluya casco

-        No continuar esquiando cuando la fatiga se adueñe del cuerpo

-        Prestar constante atención a los otros esquiadores evitando arrollar y ser arrollados

 

En resumen, el esquí es un deporte exclusivo del invierno con una traumatología específica cuyos riesgos de lesión pueden minimizarse siguiendo estas cinco reglas de oro: técnica, preparación física, equipamiento, nieve polvo y, la más importante de todas: prudencia.

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La diacereína, suspendida

La diacereína, suspendida

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), siguiendo la recomendación del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), ha recomendado en fecha reciente la suspensiuón de la comercialización de la diacereína en el tratamiento sintomático de la artrosis debido al desfavorable balance beneficio-riesgo. La revisión de este fármaco se inició ante la acumulación de casos de diarrea grave y de hepatotoxicidad (daño al hígado).

La diacereína se comercializa en España en presentación de cápsulas de 50 miligramos con los nombres comerciales GLIZOLAN, GALAXDAR, DIACEREÍNA NORMON  y ARTRIZAN y se indicaba especialmente en artrosis de rodilla.

En tanto la recomendación de suspensión es ratificada por la Comisión Europea, la AEMPS recomienda no iniciar nuevos tratamientos con diacereína y revisar los actualmente en curso valorando en caso necesario otras alternativas terapéuticas.

La suspensión se produce poco después de la del Myolastan y otros fármacos que contienen tatrazepam, usado como relajante muscular en contracturas dolorosas, por sus posibles efectos adversos en la piel.

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Sonocirugía micro-MIS en miembro superior, lo último en cirugía ortopédica.

Sonocirugía micro-MIS en miembro superior, lo último en cirugía ortopédica.

Los días 14 y 15 de noviembre el Dr. Sáez Aldana asistió a una nueva edición de la reunión que bajo el título «¿Qué hay de nuevo?» organiza el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en el que se dan a conocer los últimos avances en Cirugía Ortopédica y Traumatología. Esta edición estaba dedicada a la cirugía micro-MIS (mínimamente invasiva) de diversas afecciones comunes del miembro superior, como el Síndrome del túnel carpiano, el dedo en resorte o la enfermedad de Dupuytren, habitualmente tratadas con cirugía abierta.

A lo largo de dos jornadas intensivas, en las que se alternaron exposiciones con intervenciones retransmitidas en directo a la sala, expertos mundiales tan reconocidos como los doctores K. Nakamichi (Tokio), M. Bodor (San Francisco), PT Wu, IM Jou, CJ Shao (Taiwan), B Lecoq(Caen, Francia) y nacionales como los doctores Del Cerro (presidente de la Sociedad Española de Cirugía de la Mano), J Rojo-Manaute Que aparece en la foto interviniendo un túnel carpiano), A Capa, J De la Fuente y J Morán entre otros mostraron su experiencia en unas técnicas quirúrgicas que, a través de incisiones de hasta un milímetro bajo control ecográfico directo y en tiempo real, han dado lugar a una nueva disciplina quirúrgica: la sonocirugía, así denominada por utilizar ultrasonidos para guiarse bajo la piel. Estas técnicas consolidan el empleo de la ecografía, una exploración por la imagen inocua y versátil por parte de traumatólogos y cirujanos ortopédicos, no sólo como exploración complementaria para el diagnóstico en la consulta sino también como herramienta imprescindible para llevar a cabo intervenciones quirúrgicas a través de incisiones mínimas.

Los resultados de estas nuevas técnicas son espectaculares: con anestesia local, sin ingreso, con un instrumental muy sencillo, en pocos minutos y sin puntos de sutura, la recuperación es tan rápida que muchos pacientes intervenidos del túnel carpiano, dedos en resorte o contractura de Dupuytren reanudan su actividad incluso manual en pocos días, algunos al día siguiente. La ausencia de cicatrices, a menudo fuente de dolor postoperatorio prolongado, facilita esta rápida recuperación.

Además de estos procesos frecuentes, a través de esta novedosa técnica micro-MIS pueden solucionarse otros como la hipertrofia del ligamento córacoacromial del hombro, la conpresión del nervio cubital en el codo, extirpación de gangliones, extracción de cuerpos extraños, sutura de secciones tendinosas de la mano y en las roturas del tendón de Aquiles.

La sonocirugía  supone un indudable gran avance en el tratamiento de las afecciones más frecuentes de la mano y su campo de aplicación sin duda crecerá en un futuro próximo.

 

 

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Charla sobre Fracturas en el anciano

Charla sobre Fracturas en el anciano

12 de octubre de 2013.- “Fracturas en el anciano. Tipos, peculiaridades y tratamiento” a cargo de los traumatólogos del Hospital Viamed Los Manzanos María Victoria Martínez Galarreta y Fernando Sáez Aldana es la conferencia que da inicio al Aula de Salud en este último trimestre del año. Un ciclo que el  Centro Cultural Caja Rioja- Gran Vía acoge por quinta temporada consecutiva.  El doctor Fernando Martin Ciancas será quien presente y modere este ciclo de conferencias que aborda temas de salud por parte de especialistas del Hospital Viamed Los Manzanos y que ha encontrado una gran respuesta entre la sociedad riojana. La conferencia contará, como en ocasiones anteriores, con intérprete de lengua de signos gracias a la colaboración con la asociación de personas sordas de La Rioja, con el fin de que puedan acceder  las personas con deficiencias auditivas. La cita tendrá lugar  mañana, martes  15 de octubre a partir de las 19,30 horas y con entrada libre.

Dado que la mayoría de los huesos afectados padecen osteopenia u osteoporosis, las fracturas del anciano pueden considerarse patológicas, al producirse por traumatismos moderados, de baja energía. Sus consecuencias, tanto individuales (pérdida de autonomía, incapacidad permanente), como colectivas (elevados costes sanitarios y sociales), convierten a estas lesiones en un auténtico problema de salud pública.Frcaturas anciano

Por orden decreciente de frecuencia, las que más afectan a los ancianos son las vertebrales, que en muchas ocasiones incluso pasan inadvertidas como simples dolores fuertes de espalda, al no ser necesario que se produzca una caída o un traumatismo para producirse. Le siguen las fracturas del extremo distal del radio (“fractura de muñeca”), y de los extremos superiores del fémur (“fractura de cadera”) y del húmero (“fractura de hombro”). La más grave, sin duda, es la fractura de cadera, que con frecuencia supone la pérdida de autonomía del paciente, casi siempre una mujer de avanzada edad, y que presenta una mortalidad al año elevada.

Los métodos de tratamiento de estas fracturas oscilan desde simples analgésicos, en el caso de las fracturas vertebrales o fisuras osteoporóticas, hasta la intervención quirúrgica para fijar internamente las roturas con diversos materiales de osteosíntesis (clavos, placas), pasando por vendajes e inmovilizaciones.

La prevención de estas fracturas debe orientarse en dos direcciones: evitar la fragilidad ósea mediante prevención de la osteoporosis, y reducir el riesgo de traumatismos evitando especialmente las caídas.

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La postura erguida

La postura erguida

La postura erguida: algo más que una cuestión estética.

La actividad física de las primeras décadas de la vida mantiene nuestro cuerpo erguido, pero en torno a la treintena las ocupaciones conllevan una vida más sedentaria que repercute en un relajamiento de la postura. Los hombros, antes rectos como una percha, caen redondeados; la cabeza, hasta entonces apoyada sobre un cuello tieso y vertical, se proyecta hacia delante, al tiempo que el pecho se hunde y el vientre sobresale. Una cabeza adulta pesa de cuatro a siete kilos y si dejarla caer hacia delante acabará desequilibrando las cuatro curvaturas de la columna vertebral (lordosis cervical y lumbar, cifosis dorsal y sacra) en relación con el centro de gravedad en torno al que deben alinearse.

Las consecuencias de estos cambios posturales asociados a la edad no sólo son estéticos, como la aparente pérdida de altura y la exhibición de una figura socialmente menos atractiva y que envejece más que las arrugas. El precio de una mala postura es que acarrea consecuencias negativas para nuestra salud. Veamos algunas.

Pérdida de la capacidad pulmonar

La postura “desgarbada” reduce la inspiración y por tanto la oxigenación del organismo, vital para la producción de energía y para la resistencia física frente al esfuerzo.

Peor funcionamiento del tubo digestivo

Una columna arqueada por la mala postura ocasiona una especie de apelmazamiento por hundimiento de los intestinos que dificulta su funcionamiento y en consecuencia aumenta la dificultad para mover el vientre con la regularidad de otros tiempos.

Disminución del radio de movimiento

Al acortarse sus brazos de palanca esqueléticos por la relajación postural, los músculos se acortan y por lo tanto la capacidad de movimiento va disminuyendo. Un cuello adelantado, por ejemplo, irá perdiendo capacidad de giro, obligando a sobrecargar la zona lumbar al girar el tronco para mirar el retrovisor o al cruzar una calle. Unos hombros caídos limitan la elevación de los brazos y facilitan el roce en el interior del hombro, causante de bursitis y dolor.

Aparición de incomodidad y hasta dolor

La cabeza caída hacia delante, frecuente en el trabajo, es fuente de dolores de cabeza y de contracturas dolorosas en los músculos de la parte posterior del cuello y los hombros hasta la zona dorsal, entre las paletillas. Una curva excesiva de la columna lumbar de origen postural, por su parte, es una de las principales causas de la dolencia más común del ser humano: la lumbalgia. La excesiva tensión muscular, por un lado, y la reducción del espacio entre las vértebras por otro, son origen frecuente de muchos dolores y contracturas que el paciente no achaca a ninguna otra causa.

¿Es posible recuperar la postura correcta? La respuesta, en ausencia de cambios esqueléticos irreversibles propios de ciertas enfermedades o de la edad avanzada, es sí. Para identificar la postura correcta puede ser útil una sencilla prueba que usted puede realizar en su casa: póngase de pie contra una pared y en primer lugar, con los talones a unos 15 cm del rodapié, proyecte hacia atrás la zona lumbar hasta tocar la pared y compruebe la distancia entre cabeza y cuello y la pared: si la postura es buena, la cabeza y la mayor parte del cuello no estarán a más de tres dedos  de la pared. Seguidamente, y sin separar la cabeza de la pared, haga que las nalgas contacten también con ella y compruebe la distancia entre la zona lumbar y la pared y el cuello y la pared: si fuera entre 2,5 y 5 cm en la parte baja de la espalda y de unos 5 en el cuello, su postura será excelente. Y esa será la actitud erguida que su cuerpo debería mantener cuando esté de pie para evitar las consecuencias indeseables de la mala postura mencionadas. Ensayarla ante un espejo es una buena manera de asimilarla. Un programa de ejercicios bajo la supervisión de profesionales puede ayudar a adquirir y mantener la postura óptima, pero téngase presente que la clave para conseguirlo reside en ajustar la posición de la cabeza. Como resumen diremos que una postura correcta es una fuente de salud asequible que no sólo puede evitar dolores músculoesqueléticos sino que puede mejorar nuestra capacidad vital.

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Infiltraciones

Infiltraciones

 

Un buen remedio con mala fama

Los pacientes del aparato locomotor suelen aceptar de buen grado los diversos tratamientos que los especialistas les ofrecemos para tratar de aliviar su dolencia, sean conservadores (fármacos, fisioterapia, vendajes, inmovilizaciones, etc) o quirúrgicos, quizás con una excepción: las infiltraciones.

¿Qué es una infiltración?

Una infiltración no es más que una inyección, pero la mitología popular le ha colgado el sambenito de que “las infiltraciones no son buenas” y, curiosamente, muchos pacientes que aceptarían una intervención quirúrgica a la primera se muestran en cambio reacios a recibir un simple pinchazo en su articulación o tejido blando periarticular (músculo, tendón, bolsa serosa, etc) afectados por el dolor y la inflamación, sin otra razón que habérselo desaconsejado un conocido o el tendero de la esquina.

Sin embargo las infiltraciones, correctamente prescritas y administradas, pueden ser una excelente solución para esa tendinitis, esa bursitis o ese punto doloroso postraumático rebelde que impide o dificulta la actividad física o interfiere en las actividades más cotidianas, procurando no sólo un alivio sino en muchos casos la completa desaparición de las molestias.

Las sustancias líquidas que se inyectan pueden ser de varias procedencias: componentes articulares (colágeno, ácido hialurónico), fármacos antiinflamatorios (corticosteroides) o, más recientemente, los llamados factores de crecimiento o plasma rico en plaquetas, que se obtienen de la propia sangre del paciente (ver apartado específico en esta página), solas o mezcladas con un anestésico local.

¿Para qué dolencias se utilizan?

Las infiltraciones pueden aplicarse en el interior de una cavidad articular (grandes, como la rodilla y el hombro, o pequeñas como en las articulaciones de la mano) o en los tejidos que las rodean: cápsula, ligamentos, tendones, etc.

Las infiltraciones articulares se emplean en dos grandes grupos de enfermedad articular: la degenerativa (artrosis, por desgaste del cartílago) y la inflamatoria (artritis, por afectación de la membrana sinovial).

Entre las patologías que pueden beneficiarse de sus efectos destacan tanto las inflamatorias de origen reumático (brotes de artritis, inflamación de tejidos blandos extraarticulares) como traumático u ocupacional: bursitis, tendintis y tenosinovitis, epicondilitis, atrapamientos nerviosos, etc. Cuadros tan frecuentes como el codo de tenis, los dedos en resorte, el hombro doloroso o el síndrome del túnel carpiano pueden beneficiarse de esta modalidad de tratamiento barata, eficaz y accesible, ya que cada vez son más los médicos de Atención Primaria que la incorporan a su arsenal terapéutico con las mismas garantías que el especialista.

¿Cómo se aplica una infiltración?

La infiltración más frecuentemente utilizada es una mezcla de anestésico local y un corticoide de depósito, que prolonga su acción local en los tejidos donde se inyecta, si bien en patologías como la epicondilitis (codo de tenis) se utilizan también inyecciones de anestésico sólo con buen resultado. La técnica es sencilla y puede realizarse en la consulta porque sólo requiere una jeringuilla, aunque debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia (desinfección de la piel, material desechable, guantes estériles, etc) para evitar la infección.

¿Existen contraindicaciones y pueden producirse complicaciones?

Las contraindicaciones son: infección en la zona, trastorno de la coagulación, reacción adversa o ineficacia de infiltraciones anteriores, ausencia de diagnóstico y patologías previas que pudieran agravarse, como la diabetes.

Entre las posibles complicaciones destacan la infección, muy rara si se observan las medidas de asepsia (1 por cada 10000 infiltraciones), aumento del dolor o la inflamación pasajeros (hasta 48 horas) tras la inyección y artropatía por corticoide en caso de infiltraciones repetidas en la misma articulación; por esta razón se recomienda no infiltrar más de 3-4 veces en el mismo sitio durante un año o no más de 2 si no se obtiene con ellas ninguna mejoría, dejando transcurrir al menos una semana entre ellas.

Un efecto indeseable frecuente de las infiltraciones (como de otras inyecciones, punciones, curas o retiradas de suturas quirúrgicas) es el llamado cuadro vasovagal o mareo acompañado de sudoración fría y palidez que afecta a pacientes predispuestos, habitualmente varones, por lo que es una buena precaución infiltrarlos cómodamente acostados en la camilla. El único cuidado recomendado tras la infiltración es mantener la zona en reposo relativo durante un par de días y el plazo mínimo para valorar la deseable buena respuesta a una infiltración es de al menos dos semanas.

En resumen, la infiltración es un tratamiento asequible, de fácil aplicación, con un gran potencial curativo para su reducido coste y sin apenas complicaciones siempre, naturalmente, que esté bien indicada y realizada por manos expertas. Su mala fama, por tanto, es tan injusta como injustificada.

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Artrosis de cadera

Artrosis de cadera

Artrosis es un término consolidado tanto en el lenguaje médico como en el profano para referirse a la enfermedad articular degenerativa, un proceso crónico y evolutivo que afecta a millones de personas a partir de la sexta década de su vida. Una articulación es la unión de dos o más huesos para hacer posible el movimiento. Los extremos óseos que entran en contacto están recubiertos por un tejido más blando que el hueso llamado cartílago, que con el tiempo puede desgastarse hasta que los huesos que recubre acaban deformándose, lo que se traduce por dolor y pérdidas de movilidad. Todas las articulaciones pueden sufrir artrosis, pero las localizaciones más frecuentes son la columna vertebral, la mano, la rodilla (gonartrosis) y la cadera (coxartrosis). De ésta última nos ocuparemos en este artículo.

Causas y factores de riesgo

La artrosis de cadera afecta a porcentajes de la población que van desde el 1% a los 55 años hasta más del 10ª a los 85, con un ligero aumento de la frecuencia en varones. Su causa es desconocida aunque existen varias condiciones que favorecen su aparición. En primer lugar existe una carga genética por la que la artrosis, de algún modo, se puede “heredar”. Las malformaciones y desalineaciones de los miembros también predisponen a padecerla, sobre todo en las extremidades inferiores, que soportan la carga; por esta misma razón el sobrepeso o la obesidad constribuyen a sobrecargar mecánicamente las caderas y rodillas, aumentando sus posibilidades de desgaste (curiosamente, el tobillo, una articulación que soporta más peso aún que las anteriores, rara vez se desgasta). La edad avanzada, obviamente, es un factor determinante en un proceso degenerativo crónico íntimamente ligado al envejecimiento del cuerpo. La práctica deportiva intensiva puede favorecer también la aparición de artrosis, sobre todo en la extremidades inferiores, así como determinados oficios. Los traumatismos, finalmente, pueden conducir a una artrosis precoz si afectan gravemente a una articulación que como consecuencia de una fractura deja de encajar a la perfección.

Síntomas

El más importante es el dolor, que suele estar en relación con la actividad (moverse, caminar, permanecer de pie) y que alivia con el reposo, por lo que se denomina dolor mecánico, para diferenciarlo del dolor articular inflamatorio, que puede persistir incluso en la cama. Pueden estar afectadas ambas caderas, si bien suele doler solamente o sobre todo una. El segundo síntoma de la artrosis de cadera es la pérdida de movimiento, lo que acaba dificultando o impidiendo actividades tan cotidianas como ponerse los calcetines o abrocharse los zapatos. Tanto el dolor como la incapacidad son progresivos aunque el ritmo de progresión es muy variable, rápido en algunos pacientes o lento en otros. La cojera es el tercer síntoma clásico de la artrosis de cadera y se acompaña de un característico balanceo del cuerpo cuando afecta a ambas articulaciones.

Diagnóstico

Se inicia con el interrogatorio clínico, del que el médico obtiene de su paciente una importante información acerca del tipo de dolor, su antigüedad, su ritmo, etc. La prueba de imagen más valiosa para el diagnóstico continúa siendo la radiografía simple de la cadera. El escáner o la resonancia magnética tienen más valor diagnóstico en otros procesos, pero la placa normal y corriente, hecha con el paciente de pie, sigue siendo definitiva para el diagnóstico de la artrosis. La imagen nos mostrará una articulación estrechada, deformada y hasta erosionada, dependiendo del grado de afectación. No existe una relación directa entre la intensidad de la degeneración y la de los síntomas: una cadera muy desgastada puede estar sorprendentemente libre de dolor (aunque siempre estará más rígida), y viceversa. Los análisis de sangre tampoco son de utilidad.

Tratamiento

No existe un sólo tratamiento válido para todas las caderas artrósicas. El plan terapéutico debe ser personalizado, teniendo en cuenta no sólo el estado de la articulación sino la edad, la ocupación, la actividad de ocio o las expectativas de cada paciente: “no se deben operar radiografías sino personas”. En fases iniciales lo más importante es obser var unas normas de protección articular, realizar ejercicio físico suave y educar al paciente para que aprenda a “convivir con su artrosis”, ya que es un proceso que le acompañará toda la vida, y le obligará a adaptar su actividad pero sin renunciar necesariamente a muchas cosas que le gustan como caminar, ir al monte, hacer deporte o faenar en la huerta. Un bastón en la mano contraria a la cadera estropeada la descarga y logra así aliviar sus molestias.

Cuando las molestias son ya dolorosas es necesario acudir a los calmantes. De entrada se recomienda tomar paracetamol en dosis de un gramo, hasta cuatro diarios, dependiendo de la intensidad y el horario del dolor. Sólo cuando resulta insuficiente deben tomarse analgésicos más fuertes o asociarlos a los antiinflamatorios, siempre bajo prescripción y supervisión médica. Otras medicinas utilizadas en la artrosis son los fármacos de acción sintomática lenta (condroitin sulfato, sulfato de glucosamina) pero faltan estudios que demuestren evidencia científica de su eficacia en artrosis de cadera. Las inyección de sustancias antiinflamatorias (corticoides) o lubricantes (ácido hialurónico) directamente en la articulación afectada, denominada infiltración, se utiliza mucho en otras localizaciones (hombro, rodilla) pero apenas en la cadera, donde tampoco se emplean tratamientos tópicos como cremas, esprais o pomadas.

Cuando a pesar de este tratamiento durante al menos seis meses el dolor, la incapacidad o ambas cosas aumentan y dificultan las actividades cotidianas  proporcionando una mala calidad de vida al paciente, es el momento de plantearse un tratamiento quirúrgico, es decir, pasar por el quirófano. Dependiendo de la edad y de la intensidad del desgaste pueden utilizarse varios procedimientos, pero sin duda el más importante hoy día es la prótesis de cadera. La sustitución de la articulación desgastada por otra fabricada con diversos materiales (metal, plástico, cerámica) es uno de los grandes avances de la cirugía ortopédica en las últimas décadas y una de las intervenciones que más satisfacción proporcionan a los pacientes. La prótesis elimina el dolor, mejora la movilidad y proporciona calidad de vida. El continuo perfeccionamiento de los implantes va alargando su duración (hasta 20 y más años) y permite colocarlos a pacientes cada vez más jóvenes, si bien la edad ideal es a partir de los 65. Se trata de una cirugía no exenta de complicaciones, entre las que destacan la trombosis, el aflojamiento y, la más temible de todas, la infección, que a pesar de los rigurosos medios de prevención existentes todavía sobreviene en un pequeño porcentaje (1-5%) de operados en cualquier hospital del mundo. Las nuevas técnicas quirúrgicas, denominadas mínimamente invasivas porque permiten colocar la prótesis a través de incisiones menores de 10 centímetros, reducen notablemente estas complicaciones y permiten una recuperación del paciente a su vida normal mucho más rápida.

Radiografía de pelvis que muestra el desgaste de la cadera izquierda

Radiografía de pelvis que muestra el desgaste de la cadera izquierda

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Consolopatías

Consolopatías

 

En el lenguaje médico los sufijos apuntan a las distintas categorías de las enfermedades dependiendo de su origen: patológico en general (“-ismo”), tumoral (“-oma”), degenerativo (“-osis”) o, a lo que vamos hoy, inflamatorio o infeccioso (“-itis”). Así, una dermatitis es una inflamación de la piel como enteritis lo es del intestino y artritis de una articulación, aunque en ocasiones su incorrecta utilización puede causar confusión. Como en las llamadas tendintis, en las que más que a un proceso inflamatorio las molestias se deben en la mayoría de los casos a un sobreuso o una sobrecarga, mecanismos frecuentes en actividades deportivas o laborales que precisan realizar movimientos repetitivos que actúan como verdaderos microtraumatismos en las inserciones tendinosas o zonas de anclaje de los tendones al hueso. La actividad física causante suele ser de escasa intensidad pero muy repetida, como jugar a la Play, o bien intensa pero desacostumbrada y de menor duración, como podar el jardín.

Puesto que realmente en muchos casos no existe una verdadera inflamación, hoy se prefiere el término “tendinopatía” para definir esas molestias dolorosas, que pueden ser incapacitantes, tan frecuentes en la extremidad superior. Los mecanismos de producción son muy variados: además de las actividades deportivas y laborales ya mencionadas, actividades tan cotidianas como pisar el embrague, teclear y manejar el ratón del ordenador o tocar un instrumento pueden causar dolorosas tendinopatías en el hombro, el codo y la muñeca o la mano. Pero hoy nos ocuparemos de otra actividad reciente del ser humano que cada vez ocasiona más problemas de este tipo: el manejo de consolas de videojuegos, para el que proponemos el elocuente nombre de consolopatías. 

Por razones obvias las consolopatías afectan exclusivamente al miembro superior y en la literatura médica se han descrito ya varias entidades clínicas directamente relacionadas con el manejo de los mandos que controlan el juego en las diversas consolas existentes en el mercado, algunas ya desaparecidas dada la velocidad con la que evoluciona este soporte de ocio y entretenimiento que cada vez cuenta con más adeptos, y no sólo entre los niños y adolescentes. Entre estas tendinopatías por el uso de videoconsolas destacan el codo de Pacman (una epitrocleítis o tendinopatía de la parte interna del codo), la muñeca del Space Invaders, la nintendinitis (tendinopatía del extensor largo del pulgar) y la wiiítis o tendwiinitis (una variedad de hombro doloroso por afectación del manguito de los rotadores). El manejo del teléfono móvil, sobre todo para el envío de mensajes cortos (SMS) ha enriquecido el catálogo de tendinopatías con una nueva variedad, la Text tendinitis, que afecta igualmente al extensor largo del pulgar.

Independientemente de su localización, los síntomas de las consolopatías son comunes: dolor, relacionado sobre todo con la actividad involucrada en su origen, limitación de la movilidad y en algunos casos hinchazón sensible a la presión. El antecedente de la actividad repetitiva causante, los síntomas espontáneos referidos por el paciente y los signos provocados por las maniobras de exploración suelen bastar para efectuar un diagnóstico, si bien en ocasiones puede estar indicada la realización de pruebas complementarias como la ecografía para confirmarlo y evaluar su magnitud.

En cuanto al tratamiento, como en cualquier patología relacionada con la realización de movimientos repetitivos, la primera medida terapéutica que debe adoptarse es, obviamente, eliminar o cuando menos reducir en lo posible esa actividad identificada como presuntamente responsable. Si esto no siempre resulta fácil en los ámbitos deportivos y laboral, no lo es menos en el del ocio, dado que en muchos casos la afición a los videojuegos y al manejo del teléfono móvil raya en la adicción. El reposo relativo (la inmovilidad completa tampoco es recomendable nunca salvo en casos muy dolorosos y sólo hasta que ceda el dolor intenso) es por tanto la regla de oro para curar una tendinopatía aguda, pero además podemos reducir la intensidad y duración de las molestias aplicando frío o calor suave según los casos sobre la zona afectada, tomando medicación sintomática (analgésicos básicos como el paracetamol en tendinopatías por sobrecarga o antiinflamatorios no esteroides como el ibuprofeno en verdaderas tendinitis agudas), recibiendo terapia física (microondas, ultrasonidos, láser, etc). Una vez pasada la fase dolorosa se recomiendan ejercicios de estiramiento excéntrico. En caso de persistencia de un dolor molesto o incapacitante localizado “a punta de dedo” puede ser de gran utilidad la infiltración o inyección local de un antiinflamatorio esteroide. Afortunadamente sólo en un pequeño porcentaje de casos rebeldes a todas estas medidas es preciso requerir a la cirugía para resolver una tendinopatía, ya crónica, como sucede en la epicondilitis (“codo de tenis”), los tendones de la base del pulgar (“enfermedad de De Quervain”) o los llamados dedos en resorte que afectan a los tendones flexores de los dedos de la mano.

En cualquier caso, insistamos, ante una tendinopatía aguda del miembro superior claramente relacionada con el abuso del mando de la consola de videojuegos, el tratamiento más efectivo es abstenerse de jugar en cuanto se establezca el diagnóstico, ya que en muchos casos éste se retrasa al no relacionar la causa con el efecto y ello pude conducir a una cronificación por tendinosis degenerativa, más difícil de tratar. El hecho de que cada vez sean más adultos los que se “enganchan” a los videojuegos complica el panorama de las repercusiones sociolaborales de esta actividad lúdica de los nuevos tiempos.

Pulgar de Play-Station o «nintendinitis»

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