Ortopedia y Traumatología

Osteoporosis

Osteoporosis

 

El tejido óseo es una forma muy diferenciada de tejido conjuntivo. Su contenido en minerales (principalmente calcio) le confiere una rigidez característica y la propiedad de intervenir en la homeostasis del medio interno.

El tejido óseo es un tejido vivo. En el adulto sufre un proceso de remodelado o mecanismo por el que se construye y destruye hueso con el fin de conservar sus propiedades mecánicas a pesar del envejecimiento y participar, como se ha comentado, en la homeostasis mineral. El remodelado es el resultado de las unidades óseas de remodelado. Si las fases de una unidad de remodelado las resumimos en destrucción y construcción, según predomine una u otra existirá un aumento o disminución de la masa ósea. Por otra parte cuantas más unidades de remodelado estén activadas, más posibilidades existirán de que aumente o disminuya el capital óseo (1,2).

A lo largo de la vida la masa ósea atraviesa unas etapas bien diferenciadas. Desde el nacimiento va aumentando hasta alcanzar un pico máximo sobre los 30 años. A continuación después de una etapa estable (hasta 50-60 años en el hombre y hasta la menopausia en la mujer) empieza un pérdida progresiva. En el hombre comienza la pérdida lenta y progresivamente, y en la mujer durante los 5-10 años que siguen a la menopausia es muy rápida siendo después más lenta.

La cantidad máxima de masa ósea que se alcanza así como su pérdida están predeterminadas genéticamente. Sobre este factor genético van a actuar factores ambientales y del resultado de esta interacción surgirá el pico máximo que se alcanza así como la cantidad de masa ósea que se va a ir perdiendo.

Los principales factores ambientales varían con la edad:

  • Durante la infancia y adolescencia los factores ambientales fundamentales son el ejercicio y la alimentación. El ejercicio debe ser de impacto como atletismo, fútbol etc.. Debe evitarse ejercicio excesivo con el fin de provocar trastornos del ciclo menstrual incluso amenorrea que precisamente tendrían un efecto inverso. El consumo de calcio debe situarse entre 1g-1,5g. En estos periodos existen unas situaciones de riesgo como la anorexia nerviosa, el retraso en la pubertad, la enfermedad celíaca y la administración de corticoides.
  • En la edad adulta además de la nutrición y el ejercicio existen igualmente enfermedades que influyen en la pérdida de masa ósea como enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, anorexia nerviosa, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, menopausia precoz y fármacos como corticoides, antiepilépticos e inhibidores de la secreción de gonadotrofinas.
  • Durante la posmenopausia y fundamentalmente en el envejecimiento, junto con la nutrición y ejercicio otros factores de riesgo destacables van a ser la inmovilización y el encamamiento. El ejercicio en este periodo es más importante para mantener un buen tono muscular, relevante en la prevención de caídas, que para evitar la pérdida de masa ósea. También es importante el mantener unos niveles adecuados de Vitamina D.
  • Todas las personas, como se ha comentado, pierden masa ósea a partir de una cierta edad. Esta pérdida progresiva de masa ósea la consideramos fisiológica dentro del envejecimiento global de la persona. Mediante el estudio cuantitativo de la masa ósea se ha visto que ésta varía entre diferentes personas de la misma edad y sexo. Por este motivo se considera normal cuando se encuentra dentro de unos límites que varía con la edad y sexo. Si una persona en un momento determinado, tiene una masa ósea por debajo del límite inferior de la normalidad presenta un proceso patológico que es necesario valorar.
  • Una persona puede alcanzar y sobrepasar el límite inferior de la normalidad por dos caminos: porque al final de su desarrollo haya alcanzado un pico de masa ósea pequeño y el efecto de una pérdida normal la lleve a esa situación, o porque se trata de una persona con un pico de masa ósea normal pero presenta una pérdida acelerada.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por masa ósea baja y alteración de la microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y como consecuencia tendencia a las fracturas.

Es una enfermedad muy prevalente con una importante morbilidad y mortalidad. Aproximadamente el 40% de las mujeres caucásicas sufrirá un fractura osteoporótica después de los 50 años. En España hay 2.000.000 de pacientes osteoporóticas. Tras una fractura de cadera 1 de cada 5 pacientes fallecerá dentro de 1 año, del resto el 50% no podrán valerse por sí mismas.

El paciente osteoporótico presenta un problema de cantidad y calidad ósea. La cantidad ó densidad mineral que es el resultado del pico de masa ósea  y las pérdidas. La calidad se refiere a la arquitectura, recambio óseo, daño (microfracturas y mineralización).

La osteoporosis se divide en primaria y secundaria. En la osteoporosis primaria se incluyen la relacionada con la menopausia, con la edad avanzada e idiopática (varón de mediana edad y la de la mujer premenopáusica).

La osteoporosis secundaria se produce como consecuencia de condiciones o tratamientos que impiden alcanzar un pico de masa ósea óptimo o aumentan la pérdida ósea.  Destacamos la anorexia nerviosa, enfermedades endocrinas como hipogonadismo, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolactinemia; enfermedades inflamatorios como AR y EA; malignas como mieloma múltiple, leucemias, múltiples tratamientos como corticoides, antagonistas de hormonas liberadoras de gonadotropina, fármacos citotóxicos, antivonvulsivantes, heparina, progesterona parenteral; nutricionales como S. de mala absorción, alcoholismo enfermedades hepáticas y gastrectomías; y otras como inmovilización, trasplantes de órganos e hipercalciuria.

CLÍNICAMENTE la osteoporosis se manifiesta por dolor, deformación y fracturas. El dolor y la deformación son la consecuencia o la expresión clínica de las fracturas. Si no hay fracturas es asintomática.

1.- DOLOR. 

Después de una caída, un esfuerzo mínimo o simplemente un traspiés aparece un dolor localizado en raquis dorsal y/o lumbar. La lumbalgia y/o dorsalgia se corresponde con un fractura vertebral. En la mayoría de los casos es un dolor intenso que impide realizar cualquier ejercicio. Disminuye con el reposo y aumenta al toser, estornudar, defecar y con los movimientos. A veces tiene una irradiación radicular pero nunca origina una compresión radicular. Se asocia a un dolor muscular debido a la contracción de los músculos paravertebrales. La evolución de la crisis dolorosa es favorable en un plazo de varias semanas, es decir el periodo de cicatrización de la fractura vertebral. A veces el dolor es menos intenso e incluso la fractura vertebral puede ser asintomática siendo un hallazgo radiológico.

Es evidente que cuando se produzca otro tipo de fractura, los dolores se localizarán en el lugar de la fractura (cuello femoral etc…)

Además del dolor fracturario, los aplastamientos vertebrales pueden ocasionar alteraciones estáticas responsables de raquialgias de tipo mecánico.

2.- DEFORMACIONES.

Las deformaciones son la consecuencia de los aplastamientos vertebrales. El tipo de deformación está en dependencia de la evolución de la enfermedad. Podemos encontrar una disminución de la estatura, una aumento de la cifosis dorsal y desaparición de la lordosis fisiológica. Aparecen pliegues cutáneos tóraco-lumbares. En formas muy evolucionadas la cifosis dorsal puede provocar el contacto de las costillas flotantes con las crestas ilíacas.

3.- FRACTURAS.

Como hemos dicho son las responsables de la sintomatología clínica. Las más frecuentes son las fracturas vertebrales, aunque los 2/3 de fracturas vertebrales son asintomáticas. También se pueden tener otras localizaciones  como tercio proximal de fémur, extremidad inferior del antebrazo, costillas, húmero, pelvis.

Para el DIAGNÓSTICO de osteoporosis no es necesario la presencia de fracturas. Cuando estas aparecen nos encontramos ante un paciente con enfermedad establecida. La resistencia del hueso depende de varios factores. De ellos el más importante es la densidad mineral ósea que representa el 70%. Actualmente no disponemos de aparatos que permitan medir la resistencia total del hueso. Únicamente podemos medir la densidad mineral. La capacidad predictiva de la densidad ósea en relación con el desarrollo de fractura es comparable a la que tiene la tensión arterial en relación con ACV y es mejor que la del colesterol sérico para la enfermedad coronaria.  Por ello la la OMS, en 1994 en base a los resultados densitométricos comparados con el pico máximo de masa ósea alcanzado (puntuación T ó T-score), estableció los siguientes criterios diagnósticos:

  • Normalidad: cuando t-score  es superior a -1 DE
  • Osteopenia si t-score  se encuentra entre -1 y -2.5DE
  • Osteoporosis cuando t-score  es igual o inferior a -2.5 DS.
  • Osteoporosis establecida: cuando t-score  es igual o inferior a -2.5 DE y además la presencia de fractura.

Estos criterios diagnósticos, sólo se deben aplicar a mujeres blancas posmenopáusicas ya que los estudios se realizaron en ellas. No obstante en los hombres se utilizan los mismos criterios pero utilizando la T masculina como referencia. En las mujeres premenopáusicas se utiliza la Z-score (la comparación con el valor medio de la población de su misma edad y sexo).

En resumen:

  • El diagnóstico sin fractura se realiza mediante densitometría (DXA) según los criterios establecidos por la OMS
  • La presencia de una fractura es sinónimo de padecer la enfermedad, siempre que sea debida a osteoporosis y por tanto no se precisa del estudio densitométrico para establecer el diagnóstico.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

  • FRACTURAS VERTEBRALES: inicialmente reposo pudiendo iniciar la sedestación o deambulación a veces con ayuda de corsés (no se deben mantener más de 3 meses), analgésicos.
  • Las fracturas de SACRO, PELVIS Y COSTILLAS: analgésicos y reposo.
  • RESTO DE FRACTURAS: traumatológico.

MEDIDAS GENERALES

Estas medidas deberían llevarlas a cabo todo tipo de personas. Incluyen:

  • ejercicio físico moderado, supresión del tabaco y moderación de bebidas alcohólicas.
  • medidas de prevención de caídas y traumatismos (bastones, protectores de cadera, evitar psicofármacos).
  • de calcio y vitamina D si precisa. Las necesidades de calcio en los adultos son de 1000 mg y de 1200-1500 mg en embarazadas, durante la lactancia y en la posmenopausia. Las necesidades de vitamina D son de 400-800UI. Por otra parte los paciente con tratamientos resortitos es necesario garantizar un aporte de 1500mg de calcio y 800UI de vitamina D.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Retirada recientemente del mercado la calcitonina, actualmente disponemos de tres tipos de fármacos para tratar la enfermedad: bifosfonatos, raloxifeno y teriparatida.

  • Alendronato y residronato. Se administras semanalmente a la dosis de 70mg y 35mg respectivamente. Reducen las fracturas vertebrales y no vertebrales en osteoporosis con y sin fracturas. Su efecto adverso más frecuente es la intolerancia gástrica y el más importante la esofagitis.
  • Raloxifeno. Es un modulador selectivo de receptores de estrógenos. Reducen en mujeres osteoporóticas, con y sin fracturas, las fracturas vertebrales. Además disminuyen la incidencia del cáncer de mama en ciertos pacientes y tienen un efecto beneficioso sobre el perfil lipídico. Pueden provocar sofocos y como complicación más grave aunque infrecuente son las trombosis venosas por lo que está contraindicado en mujeres con riesgo de enfermedad tromboembólica.
  • Teriparatida. Tiene un efecto estimulador de la formación ósea. Disminuye el riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujer posmenopáusica con fracturas. Se exige la presencia de fracturas como indicación.

No hay evidencia de que la terapia combinada mejore la eficacia antifractura.

DENSITOMETRÍA ÓSEA

Actualmente la mejor técnica para cuantificar la densidad mineral es la absorciometría fotónica dual de Rx (DXA).

El estudio debe hacerse sistemáticamente en columna lumbar y cuello femoral. En columna lo ideal es estudiar de L1 a L4, si bien esto no es posible ya que se  deben excluir las vértebras con cambios estructurales, el estudio es igualmente válido con la medida de 3 ó incluso 2 vértebras.  En antebrazo sólo se utilizará cuando no se pueda llevar a cabo el estudio en columna o cadera. Para establecer el diagnóstico se estimará el nivel más bajo de columna lumbar o cuello femoral.

INDICACIONES

Uno de los aspectos más controvertidos es valorar las indicaciones de la densitometría, puesto que la realización de un estudio densitométrico a toda la población parece inviable. Por otra parte la falta de suficiente evidencia en las indicaciones hace que no exista unanimidad de criterios.

Independientemente de las diferentes indicaciones, parece obvio, que la densitometría únicamente se debe realizar cuando los resultados influirán en el manejo del paciente.

La SER (Sociedad Española de Reumatología) concluye que la densitometría está indicada en:

  • mujeres con menopausia precoz y en posmenopáusica con uno o más factores de riesgo de pérdida aumentada de masa ósea o fractura: historia previa de fractura por fragilidad, tratamiento con glucocorticoides, fractura de cadera en al madre.
  • enfermedades que se asocian con osteoporosis: hipertiroidismo, enteropatías, trasplante, síndrome de Cushing primario, hepatopatías hiperpartiroidismo primario y anorexia nerviosa entre otras.
  • pacientes con sospecha radiológica de osteoporosis

La SEIOMM (Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral) considera las siguientes indicaciones:

  • Anomalías radiológicas vertebrales sugerentes de desmineralización
  • Fractura previa por fragilidad (vertebral, femoral, colles)
  • Tratamientos prolongados con glucocorticoides
  • Insuficiencia ovárica prolongada
  • Historia de trastorno nutricional grave
  • Hiperparatiroidismo primario
  • Paciente que consulta por riesgo de osteoporosis/agrupación de factores de riesgo

La densitometría debe repetirse:

  • Al año o año y medio si puede existir una pérdida rápida como osteoporosis corticoidea, insuficiencia gonadal aguda o hiperparatiroidismo primario o si el paciente ha comenzado un tratamiento con bifosfonatos.
  • A los 2-3 años si ha comenzado tratamiento con raloxifeno o en pacientes en los que se sabe que su situación es estable o están mejorando.

 Los cambios en los resultados densitométricos se consideran significativos sin son del 3% en columna y 6 % en cadera.

 

Resumen: preguntas frecuentes sobre la osteoporosis

¿QUÉ ES LA OSTEOPOROSIS?

Popularmente denominada “descalcificación”, la osteoporosis es una enfermedad de los huesos que los debilita haciéndolos más frágiles y propensos a romperse.

¿QUÉ PERSONAS TIENEN MAYOR RIESGO DE PADECERLA?

Las mujeres a partir de la menopausia, sobre todo las de bajo peso, dieta pobre en calcio, hábitos de vida no saludables (falta de ejercicio, abuso de alcohol, café o tabaco), toma prolongada de corticoides, madre con fractura de cadera y otros. Se estima que en La Rioja hay más de 30000 pacientes con osteoporosis (25000 mujeres) aunque menos del 30% lo saben y menos del 10% reciben tratamiento.

¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?

La osteoporosis no “da la cara” hasta que se produce la rotura de un hueso, generalmente por golpes o caídas no demasiado fuertes. Las fracturas más frecuentes son las de vértebras (manifestadas por dolores de espalda), muñeca, hombro y la más grave de todas, la cadera. Cuando la enfermedad está avanzada y se han producido fracturas vertebrales, la osteoporosis puede producir pérdida de estatura y arqueamiento de la columna vertebral en forma de giba (cifosis).

¿QUÉ ES UNA DENSITOMETRÍA ÓSEA?

Es una prueba radiológica que mide la densidad ósea en las vértebras y en la       cadera y establece el riesgo probable de sufrir una fractura.

¿CÓMO SE PREVIENE LA OSTEOPOROSIS?

Llevando desde la infancia un estilo de vida saludable (ejercicio físico, evitar abuso de alcohol, tabaco y café), y una dieta adecuada que asegure las necesidades de calcio y vitamina D en cada edad. En personas con osteoporosis muy avanzada la prevención de las fracturas se orienta de modo importante a la evaluación y reducción del riesgo de sufrir caídas que producen fracturas con mayor facilidad.

¿CÓMO SE TRATA LA OSTEOPOROSIS?

En algunos casos además de las medidas preventivas es necesario seguir un tratamiento con medicamentos con el fin de reducir el riesgo de sufrir una fractura.

¿QUÉ OFRECE LA UNIDAD DE OSTEOPOROSIS?

Prevención y tratamiento de la enfermedad, mediante:

  • Identificación de los factores individuales de riesgo de padecer osteoporosis y sufrir fracturas.
  • Realización de densitometría ósea en los casos necesarios (para el diagnóstico de la enfermedad y el seguimiento del tratamiento)
  • Pautas preventivas de la osteoporosis (dieta, toma de Calcio y vitamina D, hábitos saludables, ejercicio físico, etc) y de las fracturas (prevención de caídas)
  • Tratamiento farmacológico de la osteoporosis

Tratamiento ortopédico y quirúrgico de las fracturas osteoporóticas.

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