La lumbalgia o dolor en la zona lumbar es posiblemente la dolencia más frecuente del ser humano, pues raro es el individuo que no experimenta algún episodio de dolor agudo (lumbago) a lo largo de su vida. Como proceso médico, el dolor lumbar es también una de las consultas más frecuentes por patología del aparato locomotor tanto en Atención Primaria como en Especializada, donde por su naturaleza multidisciplinar con frecuencia es objeto de un «peloteo» entre los distintos especialistas implicados en el tratamiento: traumatólogo, reumatólogo, rehabilitador, neurocirujano y en ocasiones el psiquiatra.
Por su duración se distinguen tres tipos de lumbalgia:
- – Aguda: menos de seis semanas
- – Subaguda: entre seis semanas y tres meses
- – Crónica: más de tres meses
En cualquier parte de nuestro cuerpo, el dolor agudo es «bueno» porque actúa como señal de alarma de una lesión o enfermedad, ayuda a localizarlas y obliga a tratarlas. En cierto modo es un mecanismo de defensa del organismo frente a las numerosas patologías que pueden atacarlo. Una vez tratada la causa, el dolor agudo cede sin necesidad de administrar calmantes.
El dolor crónico, por el contrario, es «malo» porque ha perdido esa función de alarma que favorece la curación para convertirse en un sufrimiento estéril que deteriora la calidad de la vida y llega a amargar la de muchos pacientes. El dolor crónico constituye por sí mismo una enfermedad de difícil tratamiento y las Unidades de Dolor Crónico son con frecuencia la última parada de un proceso asistencial rayano en el desahucio.
En este artículo nos ocuparemos de los factores que favorecen la cronificación del dolor lumbar. La lumbalgia crónica consiste en un dolor sordo, intermitente o continuo, uni o bilateral, que puede aliviarse o agravarse con ciertas posturas o actividades y acentuarse unas veces por la noche y otras al despertar. En general son las posiciones estáticas las que se hacen penosas, llegando a ser intolerables en ocasiones. A diferencia de la lumbalgia aguda, no irradiada (lumbago) o irradiada por una o ambas extremidades inferiores (lumbociatalgia), la crónica es compatible con una buena movilidad.
Podemos distinguir dos grandes causas de la lumbalgia crónica:
- – La lumbalgia pura, de aparición insidiosa, traduciendo, en general, un desequilibrio estatodinámico del raquis.
- – La lumbalgia residual, como secuela de un accidente discal agudo (lumbago o ciática)
El dolor crónico en la parte baja de la espalda no siempre se debe a una alteración física de la columna vertebral. Actualmente se han comenzado a estudiar los factores que se asocian a un mayor riesgo de padecer dolores duraderos e incluso permanentes de espalda. Son los siguientes:
- Sobrepeso, probablemente por el aumento de carga que conlleva para la columna vertebral.
- Alta estatura: el dolor de espalda es más frecuente entre quienes son más altos, por el aumento de carga sobre la columna vertebral
- Flexo-extensión repetida de la columna:
- Probablemente el principal mecanismo sea el aumento de la presión que se produce en el interior del disco intervertebral al flexionar la columna. Sí en ese momento se carga peso y se endereza la columna, la presión en la parte posterior del disco se incrementa tanto que puede físurarlo o romperlo, produciendo una hernia discal. Ese proceso puede ocurrir de una vez, si el esfuerzo es intenso, pero suele producirse por un mecanismo de acumulación; cada flexión inadecuada va aumentando el impacto del núcleo pulposo en la envuelta fibrósa del disco, erosionándola hasta fisurarla o romperla.
- Además del disco, también la musculatura se sobrecarga al mantenerse inclinado hacía adelante. Esa postura se mantiene esencialmente por la tensión controlada de la musculatura paravertebral, glútea e isquiotíbial, que impide que el cuerpo caiga hacia adelante. Cuanto mayor es el ángulo de flexión, mayor el esfuerzo que debe realizar la musculatura lumbar y menor el número de segmentos que lo hacen.
- Estudios mecánicos demuestran que la sobrecarga discal y muscular es mayor si la inclinación se hace con las piernas estiradas, y menor si se flexionan las rodillas y se mantiene la espalda recta.
4. Torsión o rotación de la columna. Por la forma de las vértebras, la columna cervical puede rotar más que la dorsal, y ésta más que la lumbar. Probablemente, la repetición de rotaciones excesivas en la columna lumbar puede sobrecargar la articulación facetaria y la musculatura, e incluso tal vez también el disco, especialmente si se hace cargando peso.
5. Esfuerzos, por un mecanismo de sobrecarga, y especialmente si se realizan en posturas de flexo-extensión o rotación.
- Un esfuerzo muy intenso puede provocar dolor de espalda. Si la musculatura es muy potente, se lesiona antes que el disco intervertebral. En ese caso el dolor provocado por la lesión muscular dolorosa pero benigna y que suele resolverse por sí misma en unos días, evita que se mantenga el esfuerzo y protege el disco intervertebral. Sí la musculatura no es suficientemente potente, el disco intervertebral puede lesionarse a la vez que la musculatura.
- La repetición de esfuerzos excesivos, aunque no tremendamente intensos, puede provocar dolor de espalda por la acumulación de pequeñas lesiones en el disco intervertebral, la articulación facetaria o la musculatura.
- Un esfuerzo excesivo no significa siempre cargar peso; la adopción de posturas inadecuadas puede sobrecargar la musculatura o las estructuras de la columna vertebral. Si las posturas inadecuadas se mantienen suficiente tiempo o se repiten con frecuencia pueden causar dolor de espalda por un mecanismo de sobrecarga aunque no conlleven cargar peso.
6. Vibración, probablemente por un triple mecanismo:
- La vibración conlleva acortamiento y alargamiento rápido de la musculatura, lo que podría facilitar su contractura.
- La vibración aumenta cíclica y rápidamente la carga en el disco intervertebral y la articulación facetaria.
- la vibración provoca directamente la activación de los nervios del dolor en el ganglio espinal.
7. Falta de potencia, resistencia o entrenamiento de la musculatura de la espalda, por varios mecanismos:
- Sí la musculatura es potente y armónica, el reparto de la carga es correcto y se disminuye el riesgo de padecer contracturas o sobrecargas musculares.
- Cuanto mayor es la potencia y resistencia muscular, mayor es la resistencia estructural a la carga.
- En condiciones normales, la musculatura duele antes que las demás estructuras de la espalda, de forma que alerta de su posible lesión. Si la musculatura es poco potente, ese mecanismo no funciona eficazmente.
- En condiciones normales, la musculatura informa de la posición en el espacio. Cuando la musculatura está poco entrenada esa fuente de información es defectuosa, de forma que se adoptan posturas incorrectas sin ser consciente de ello.
8. Sedentarismo, probablemente por un doble mecanismo:
- El mantenimiento prolongado de la postura de sentado conlleva la pérdida de fuerza de la musculatura abdominal y paravertebral, lo que expone la espalda a que pequeñas sobrecargas por esfuerzos o posturas causen dolor.
- El mantenimiento de esa postura, especialmente cuando no se adopta adecuadamente, incremento notablemente la presión en el disco intervertebral, facilitando su degeneración o lesión.
9. Haber padecido episodios previos de dolor de espalda.
- Los estudios científicos demuestran que una vez que un paciente ha tenido un episodio de dolor de espalda, es muy probable que tenga otras en el futuro. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que en la mayor parte de los pacientes se repiten crisis dolorosas de vez en cuando, sin que eso signifique necesariamente que esté empeorando o que se haya vuelto a lesionar la espalda.
- Este hecho podría explicarse por varios motivos:
- Quienes padecen una crisis suelen tener uno o varios factores de riesgo, relacionados con su tipo de vida o características propias. Salvo que se adopten medidas específicas, que no siempre son fáciles cambios de hábitos, ejercicio etc., es probable que esos factores de riesgo sigan exponiéndoles a nuevos episodios.
- Los estudios científicos demuestran que el dolor de espalda provoca la contractura del músculo mediante un mecanismo neurológico, y que el músculo recibe menos riego sanguíneo mientras está contracturado. Eso puede facilitar que vuelva a contracturarse en el futuro y provoque nuevas crisis de dolor.
- los estudios. científicos demuestran que, si el dolor de espalda limita la actividad durante cierto tiempo, aparece fácilmente una atrofia de la musculatura. la atrofia de la musculatura puede hacer más vulnerable la columna y dificultar que se adopten correctamente las posturas lo que a su vez puede aumentar el riesgo de padecer nuevos episodios dolorosos.
- Un mecanismo neurológico explica que si las células que perciben el dolor en la médula y el cerebro se mantienen activadas durante cierto tiempo, aumenta la facilidad con la que se activan en el futuro, de forma que pequeños estímulos pueden volver a provocar dolor. De hecho, si su activación dura suficiente tiempo, tienden a quedarse activadas aunque desaparezca el estímulo doloroso que las activó inicialmente; en ese caso el dolor persiste aunque desaparezca su causa inicial.
10. Tabaquismo.
Aunque los estudios coincidían en señalar que el dolor de espalda es más frecuente entre fumadores que entre no fumadores, durante mucho tiempo se cuestionó la influencia del ,tabaco porque no se conocía el mecanismo que pudiera explicarlo. Se atribuía a que los fumadores suelen hacer trabajos físicos con mayor frecuencia, al ser de un nivel sociocultural inferior al de los no fumadores. Sin embargo, los estudios científicos han demostrado que el efecto nocivo del tabaco sobre el riesgo de padecer dolor de espalda se mantiene con independencia del nivel sociocultural, y su influencia se intenta explicar por:
- La irrigación del disco intervertebral. Ya en condiciones normales, en un sano, el núcleo pulposo no tiene irrigación y la envuelta fibrosa recibe poca sangre. En el fumador, la circulación es peor y podría empeorar todavía más la irrigación de la envuelta fibrosa, lo que podría acelerar su degeneración o facilitar su lesión.
- La tos. El fumador suele toser más que el no fumador. La tos aumenta la presión en el disco intervertebral y lo somete a vibración, lo que aumenta su riesgo de degeneración o lesión.
- La musculatura. Los fumadores suelen estar en peor forma física que los no fumadores, y tener menor y peor musculatura, lo que podría facilitar la sobrecarga de las estructuras vertebrales y la aparición de dolor de espalda.
11. Estrés, probablemente por un doble mecanismo:
- El estrés puede alterar la percepción del dolor, haciendo más fácil percibirlo.
- Se acepta que el estrés puede provocar el aumento del tono muscular y facilitar la aparición de contracturas, aunque los estudios en los que se ha comparado la actividad eléctrica del músculo en pacientes estresados y no estresados han aportado resultados contradictorios.
12. La actitud ante el dolor:
Los estudios disponibles reflejan que los pacientes que han padecido dolor de espalda pueden reaccionar de dos formas distintas:
- Unos (los “evasivos“) se asustan por el dolor y temen por su futuro, pensando erróneamente que cada vez que noten una molestia en la espalda significa necesariamente que su lesión se está agravando. Por eso descansan mucho, evitan la actividad física, esperan pasivamente a que el dolor mejore, y suelen abusar de los medicamentos especialmente los calmantes.
- Otros (los “combativos“) no temen por su futuro y confían en que el dolor va a ir mejorando o que, si no es así, podrán adaptarse a él. Llevan una vida tan normal como pueden, se mantienen activos y van a trabajar, evitando sólo aquello que realmente el dolor les impide hacer y no asustándose si en algún momento notan una molestia pasajera.
Los estudios disponibles demuestran que, en comparación a los evasivos, los “combativos” tienen menos riesgo de volver a padecer dolores de espalda y que, si aparecen, éstos duran menos.
Estos hechos se explican por varios motivos:
- En primer lugar, por aspectos psicológicos; los “evasivos” tienden a obsesionarse con su dolor y a interpretar que las molestias pasajeras que puedan sentir en un momento dado reflejan una lesión sería. Por ello se estresan lo que supone un riesgo adicional para su espalda. Además, se angustian y deprimen con mayor facilidad, lo que hace que tiendan a magnificar todavía más el dolor que sienten.
- Además, desde el punto el punto de vista físico, el exceso de reposo y la falta de actividad tiene a acelerar la pérdida de potencia y resistencia muscular, haciendo su espalda más vulnerable a la sobrecarga y facilitando el riesgo de que el dolor reaparezca o se perpetúe.
- Insatisfacción. los estudios realizados en el ámbito laboral reflejan que la insatisfacción con el puesto de trabajo aumenta el riesgo de padecer dolor de espalda e incremento el período de baja. Desde el punto de vista médico, y al margen de consideraciones laborales, el mecanismo que puede explicar su influencia podría ser doble:
- Un mecanismo similar al del estrés.
- La somatización inconsciente de la insatisfacción vital en forrna de dolor de espalda.
13. Algunos tipos de personalidad.
- Algunos estudios sugieren la existencia de características psicológicas propias de los pacientes con dolor de espalda crónico, que son distintas a las de enfermos con otras afecciones crónicas. Estos tipos de personalidad facilitarían la somatización o la obsesión por el dolor de espalda, que se convertiría en el centro de la vida del paciente. Aunque los métodos de investigación utilizados en algunos estudios no permiten determinar si esas alteraciones son causa o consecuencia de la cronicidad del dolor, otros sugieren que ciertos tipos de personalidad podrían facilitar la perpetuación del dolor.
- Por otra. parte, y aunque no hay estudios científicos al respecto, los pacientes con dolor de espalda suelen decir,con frecuencia que empeoran con los cambios de tiempo. Una explicación podría ser la variación de la presión atmosférica. En el interior de las articulaciones, incluyendo la articulación facetaria, hay vacío (presión cero). Ese vacío facilita que los huesos se mantengan juntos. El descenso de la presión atmosférica podría causar un efecto de succión que, agravara la eventual inflamación existente en la zona. Eso explicaría que el dolor apareciera o se agravara al disminuir la presión atmosférica es decir, unas horas antes de que cambiara el tiempo.
Como decíamos al principio, el tratamiento de la lumbalgia crónica debe ser multidisciplinar, una labor de equipo en el que los diferentes especialistas colaboran en lugar de quitarse de encima una patología incómoda, compleja y sin duda difícil de tratar con éxito. En ARTROS TRAUMATÓLOGOS contamos con ese equipo cohesionado de profesionales médicos expertos en las diferentes modalidades terapéuticas de la patología lumbar: médica, rehabilitadora y quirúrgica.
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